SURAT
PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
...............................................................
Alamat :
...............................................................
Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :
Nama :
...............................................................
Jenis Kelamin :
…………………..........................................
Kelas :
…………………..........................................
Hubungan
Keluarga dengan Murid :
...............................................................
Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:
1.
Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut
diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2020/2021 Masa
New Normal.
2.
Bersedia membimbing dan mengawasi
Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka dikelas TP. 2020/2021 Masa New
Normal.
3.
Bersedia mematuhi dan mengikuti
Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan Sekolah.
4.
Siswa/i tersebut diatas mengikuti
pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Sekolah.
5.
Tidak berkeberatan menerima sanksi
jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah ditetapkan oleh Sekolah
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.
Loa Kulu, 20
Desember 2020
Yang membuat
Pernyataan,
Orang Tua /
Wali Murid,
.............................................